Adhésion au Club Généalogique

d’ Escaudain et de l' Ostrevant

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Je soussigné(e) : 

NOM : ……………………………………………………… Prénom (s) : …………………………………

 Âge : ………………………………………(facultatif)         Nationalité : …………………………………

 Adresse postale : …………………………………………………………………………......……………..

 Code postal : ……………. Ville : ……………………………………............………Pays : ……………...

 Adresse électronique : ………………………………………………… @ …………………...………….

 Souhaite demander l’adhésion (renouvelable chaque année) au Club de Généalogie d' Escaudain et de l' Ostrevant à compter du : 01 janvier 2017.

Le montant de la cotisation annuelle est de 15 euros .

Acceptez vous que vos coordonnées personnelles (prénom nom, adresse de messagerie, lieu de résidence) soient communiquées aux autres membres du club par le biais du journal ?

                OUI - NON (entourer la réponse)

 Cette demande est à adresser à :  Club de Généalogie d'Escaudain et de l'Ostrevant

                                                Cercle Laïque Socioculturel Jacques Brel -  Place Léon Gambetta

                                                   59124 - Escaudain - France 

soit par courrier postal, accompagné de votre chèque (bancaire ou postal) rédigé à l’ordre du Club de Généalogie d’ Escaudain et de l'Ostrevant

soit par courriel accompagné d'un virement bancaire vers "genescaudain@netcourrier.com"

Domiciliation

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CEPAFRPP627

FR76 1627 5500 0008 0001 7503 058


16275

50000

8000175030

58

c/Etabl.

c/guichet

n/compte

c/rib

Questions éventuelles : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Conformément à la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne bénéficie d'un droit d'accès et de rectification sur les données nominatives le concernant.