Adhésion au Club Généalogique

d’ Escaudain et de l' Ostrevant

o – o – o – o – o – o – o - o

  

Je soussigné(e) : 

NOM : ……………………………………………………… Prénom (s) : …………………………………

 Âge : ………………………………………(facultatif) Nationalité : …………………………………

 Adresse postale : …………………………………………………………………………......……………..

 Code postal : ……………. Ville : ……………………………………............………Pays : ……………...

 Adresse électronique : ………………………………………………… @ …………………...………….

 Souhaite demander l’adhésion (renouvelable chaque année) au Club de Généalogie d' Escaudain et de

l' Ostrevant à compter du : 01 janvier 2017...  La cotisation annuelle est de 15 euros .

Acceptez vous que vos coordonnées personnelles (prénom nom, adresse de messagerie, lieu de résidence) soient communiquées aux autres membres du club par le biais du journal ?

OUI - NON (entourer la réponse)

 Cette demande est à adresser à :  Club de Généalogie d'Escaudain et de l'Ostrevant

                                                  Foyer Jacques Brel -  Place Léon Gambetta

                                                   59124 - Escaudain - France  

accompagnée de votre chèque rédigé à l’ordre du Club de Généalogie d’ Escaudain et de l'Ostrevant :  

Domiciliation

BIC

IBAN

Caisse d'Épargne Nord France Europe

CEPAFRPP627

FR76 1627 5500 0008 0001 7503 058



16275

50000

8000175030

58

c/Etabl.

c/guichet

n/compte

c/rib



Questions éventuelles .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Conformément à la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne bénéficie d'un droit d'accès et de rectification sur les données nominatives le concernant.